通ったことのある精神科（なければ無いと書いてください） 氏名 生年月日 メールアドレス 住所 電話番号（半角） 受診理由（できるだけ詳しくお願いします） 受診の理由が始まった時期 受診理由が始まった原因と思われること 定期的に服用している薬 家族構成 親戚の方で精神科にかかっている人がいれば病名など教えて下さい。知らなければなしでお願いします。 ご本人の性格 今回の受診のきっかけ 当院は１８歳未満が対象です。受診される方は１８歳以下ですか。 はい 当院は大人と子どもの関係に重点をおいています。大人に行動の修正をお願いすることがありますがご理解いただけますか？ はい 心理検査のみの受診はできません（保険診療上も病名なく心理検査をすることは通常ないかと思います）。 はい 再診は平日可能ですか。 はいいいえ 送信後にメールが届くと思います。届かない場合は@keyakoro.comからメールが届くようにしておいてください。 はいいいえ Δ